2.2. Historia clínica - SEFH

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Documentos relacionados


cap22.pdf Transcripciones

I. CASTRO
M. GÁMEZ
2.2. Historia clínica
INTRODUCCIÓN
La asistencia a los pacientes tanto hospitalizados co-
mo ambulatorios genera una serie de información mé-
dica y administrativa sobre los mismos. Dicha informa-
ción se registra en varios documentos, siendo el
conjunto de estos documentos lo que constituye la his-
toria clínica.
La historia clínica debe ser única, integrada y acu-
mulativa para cada paciente en el hospital, debiendo
existir un sistema eficaz de recuperación de la informa-
ción clínica.
La principal función de la historia clínica es la asis-
tencial ya que permite la atención continuada a los pa-
cientes por equipos distintos. Otras funciones son: la
docencia, el permitir la realización de estudios de inves-
tigación y epidemiología, la evaluación de la calidad asis-
tencial, la planificación y gestión sanitaria y su utiliza-
ción en casos legales en aquellas situaciones jurídicas en
que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos los detalles
necesarios y suficientes que justifiquen el diagnóstico y
el tratamiento y con letra legible.
La historia clínica debe tener un formato unifi-
cado, tiene que haber una ordenación de los docu-
mentos y a ser posible, una unificación en el tipo
de historia a realizar (narrativa, orientada por pro-
blemas, etc.).
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
En la mayoría de hospitales, la conservación
de la historia clínica es responsabilidad del depar-
tamento de Documentación Médica quién se res-
ponsabiliza de su custodia, de dictar normas so-
bre el contenido y forma de realizar la historia, así
como de establecer las normas para el acceso de
los profesionales sanitarios a dicha información.
En la mayoría de hospitales la conservación de las
historias clínicas se realiza mediante un archivo
central para todo el hospital. El departamento de
Documentación Médica debe establecer asimismo
sistemas de recuperación de la información efi-
cientes mediante sistemas eficaces de localización
de las historias y sistemas de codificación de la in-
formación más relevante: diagnósticos, procedi-
mientos quirúrgicos, etc.
2
1
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD 
A LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica con todos sus documentos tiene
carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesio-
nales que tienen acceso a dicha información en su acti-
vidad diaria, tienen la obligación de mantener la confi-
dencialidad. En caso de utilización de algunos de los
datos de la historia clínica con fines docentes, epide-
miológicos, etc, debe hacerse sin revelar ningún dato
que pueda identificar al paciente.
Normalmente, en la mayoría de hospitales está es-
tablecida una normativa de acceso a la documentación
clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El
farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional
sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuer-
do a ellas. Cuando sea preciso recoger información o
consultar alguna historia clínica que se encuentre en el ar-
chivo, se seguirá el procedimiento establecido en el hos-
pital. Cuando se precise acceder a las historias clínicas
en las plantas de hospitalización, como parte del traba-
jo diario del farmacéutico, normalmente no será necesario
realizar ningún trámite especial, pues es algo que nor-
malmente ya se ha acordado entre el Director del Servicio
de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de
hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia
sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo
como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico
cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, co-
mente previamente con el equipo médico y de enfer-
mería que va a acceder a la documentación clínica del
paciente.
DOCUMENTOS QUE FORMAN 
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de
información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes so-
bres identificados con el nombre del paciente y su nú-
mero de historia clínica. Dentro de dicho sobre se ar-
chivan todos los documentos, normalmente en una
carpeta con anillas que permita la introducción de nue-
vos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de
radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u
hojas que constituyen la historia clínica se archiven con
un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes docu-
mentos de que consta la historia clínica del Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
- Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física,
exploraciones complementarias, curso clínico y re-
comendaciones terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de Curso Clínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la
evolución del paciente. En cada nota que se escribe de-
be figurar el nombre y apellido del médico que la rea-
liza, la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, com-
plementada con la historia médica y la valoración que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
eje fundamental para la elaboración de la lista de pro-
blemas del paciente y la planificación de la atención que
ha de prestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clínico, la identificación de la enfer-
mera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
4
3
296 FARMACIA HOSPITALARIA
Debe constar también información sobre la evolu-
ción del paciente y un resumen de las actividades
realizadas sobre el paciente.
Hojas de quirófano
– Hoja preoperatoria o de consulta preanestésica
– Hoja operatoria
– Hoja de anestesia
En la hoja preoperatoria se anota el estado general del
paciente previamente a la intervención. En la hoja ope-
ratoria y de anestesia se recoge todo lo acontecido durante
la intervención quirúrgica y los datos de los parámetros
controlados durante la anestesia, respectivamente. Todas
ellas deben ir también firmadas por el anestesiólogo o ci-
rujano, según las hojas de que se trate, y con fecha y ho-
ra.
Hojas de prescripciones médicas
La normativa para la cumplimentación de dichas
hojas es variable según los diferentes hospitales y los sis-
temas de que dispongan para la distribución de medi-
camentos. En algunos hospitales en las hojas de pres-
cripción médica se incluye tanto la terapia
farmacológica como no farmacológica, mientras que
en otros hospitales se hace en hojas independientes. En
cualquier caso, deben constar apellidos y firma del mé-
dico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La
prescripción debe ser completa es decir debe constar el
nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis,
vía de administración y duración si procede. La letra de-
be ser legible.
En el hospital de la Santa Creu i Sant Pau las
prescripciones médicas constan de dos partes, una
en la que se prescribe la terapia farmacológica y
otra en la que se prescribe la terapia no farmacoló-
gica (dieta, movilización del paciente, controles a
realizar, frecuencia, etc). Asímismo debe especifi-
carse si se ha solicitado determinación de niveles
plasmáticos de algún medicamento. Semanalmente
debe realizarse revisión de todas las prescripciones
médicas del paciente.
En la actualidad algunos hospitales tienen la pres-
cripción médica informatizada.
Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios
y hojas de exploraciones específicas por Servicios
– Hojas de Anatomía Patológica.
– Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico.
– Hoja de programación de exploraciones.
– Hojas de exploraciones específicas por Servicios.
Registros de enfermería
– Plan de atención de enfermería consta de dos partes:
- listado de problemas a partir de la observación del
paciente, recogida de datos y revisión de la historia
clínica.
- plan de atención, se elabora a partir de la lista de
problemas y sirve de base para la elaboración del
plan de curas.
– Plan de curas de enfermería:
Comprende varios apartados: respiración, nutrición e
hidratación, preparaciones, actividad, higiene y con-
fort, curas, comunicación.
– Controles:
Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso,
diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles dia-
betológicos).
– Balance de líquidos:
Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nu-
trición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina,
heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles.
– Perfusiones/medicación:
En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición
parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación
I.V. se recoge en las hojas de medicación generales.
– Valoración al alta:
Es para facilitar información al paciente y a los dife-
rentes niveles asistenciales sobre la evolución del pa-
ciente durante su estancia en el hospital y dar orienta-
ción sobre sus necesidades de curas, alimentación,
movilización, etc.
Hoja social
Esta hoja se realiza si el paciente tiene un problema
social y es cumplimentada por la asistente social en con-
tacto con el médico responsable.
Hojas de autorización
Los pacientes y/o sus familiares o tutores deben es-
tar informados sobre los procedimientos a los que se
les va a someter, así como de las posibles complicaciones
que de ello pueden derivarse y deben dar su consenti-
miento por escrito. Existen dos tipos:
– Hoja de autorización para exploraciones e interven-
ciones quirúrgicas.
– Hoja de alta voluntaria:
297HISTORIA CLÍNICA
Debe ir firmada por el paciente o familiar o tutor y por el
médico responsable.
Hojas administrativas
Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo
cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se re-
cogen los datos de identificación del paciente, datos
asistenciales y económicos. En el momento del alta se de-
be hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la
identificación legible del médico que la autoriza.
APARTADOS DE LA HISTORIA 
CLÍNICA Y SU CONTENIDO(2-8)
Motivo del ingreso
Se inicia describiendo el síntoma que perturba al pa-
ciente y la duración del mismo.
Antecedentes familiares
Estado de salud de la familia, edades de los hijos si los
hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento
de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social
Ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiéni-
cas.
Historia médica previa
Enfermedades importantes padecidas por el pa-
ciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), in-
tervenciones quirúrgicas que se le han practicado.
Hábitos
Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual
Descripción por el propio paciente de su enferme-
dad desde el principio.
Historia medicamentosa
Registro de la medicación que está tomando el pa-
ciente a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante
el último año.
Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo lar-
go de su vida.
Revisión por sistemas
El médico realiza una serie de preguntas al paciente
acerca del funcionamiento de los diferentes sistemas del
organismo desde la cabeza a los pies. Los diferentes sis-
temas del organismo se agrupan en : cabeza, ojos, gar-
ganta, nariz y oído, sistema respiratorio, cardiovascular,
gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos, articulacio-
nes y músculos, sistema endocrino y nervioso. El mé-
dico debe registrar los síntomas que describe el pacien-
te y realizar una serie de preguntas, anotando los
síntomas tanto presentes como ausentes.
Examen físico
El examen físico es lo que evidencia y verifica la in-
formación obtenida mediante la revisión por sistemas.
En el exámen físico hay una parte general y una por
sistemas.
En la parte general se hace una breve descripción
general y mental del paciente. Registrándose el peso, la ta-
lla, pulso, temperatura, respiración así como estado de las
mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, gan-
glios linfáticos, huesos y articulaciones.
Revisión por sistemas:
– Sistema Cardiovascular: auscultación cardíaca, ob-
servación de las venas del cuello y de las arterias,
presión arterial, electrocardiograma o ecocardio-
grama.
– Sistema Respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición
de la tráquea, palpación, percusión y auscultación, ra-
diografía de tórax, observación de esputos si los hay,
determinación de pruebas de función pulmonar.
– Abdomen: forma, distensión, peristaltismo, palpación,
hígado, bazo, riñones, otras masas abdominales, as-
citis, hernias.
– Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el pa-
ciente tenga una relación neurológica, el examen neu-
rológico que se realiza normalmente es un exámen
superficial para descartar déficits motores focales.
Examen de orina, heces, vómitos, esputos (si procede)
Diagnóstico/s
Resultados de las pruebas de laboratorio
Sangre, orina, etc…
Rx u otras pruebas diagnósticas.
Niveles plasmáticos de medicamentos (cuando se
ha hecho la extracción de la muestra y cuando se ha cur-
sado).
5
298 FARMACIA HOSPITALARIA
Tratamiento: Prescripciones médicas 
y Hoja de medicación de enfermería
Prescripciones médicas: farmacológicas y no far-
macológicas:
Se recoge tanto la medicación fija como la medica-
ción condicional (prn). Después de administrar la me-
dicación debe firmarse o anotar con un círculo si el pa-
ciente rechaza tomar la medicación.
La información de dichas hojas debería incluir: el
nombre del fármaco, dosis, intervalo y vía de adminis-
tración, firma y fecha de cada toma, alergias, información
sobre como debe tomarse la medicación, si puede tri-
turarse, etc., fecha de inicio y suspensión, limitaciones o
contraindicaciones para administrar una medicación (ej.
antihipertensivos según TA, diuréticos según diuresis,
etc.) y diagnóstico del paciente.
Evolución del paciente
Curso clínico
Notas de evolución: se realizan cuando el médico
pasa visita diariamente para revisar los cambios genera-
les en el estado clínico del  paciente así como su res-
puesta a la terapéutica.
Observaciones de enfermería
Contiene información que se recoge diariamente
por el personal de enfermería o el auxiliar. Son datos
objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la fre-
cuencia y extensión de varias funciones orgánicas e ilus-
trar la respuesta o reacción adversa al tratamiento. Deben
recogerse una vez al día, cada 8h, en el cambio de turno,
etc, dependiendo del estado del paciente.
La información que se registra en el gráfico in-
cluye:
– Datos generales: signos vitales (temperatura, presión,
pulso, frecuencia respiratoria), peso actual, hábitos
dietéticos, hábito intestinal y urinario, patrón de sueño,
disponibilidad vía oral, diuresis, movilidad, higiene.
– Evaluación diaria por la enfermera.
– Inicio de una condición clínica nueva o exacerbación
de una condición clínica crónica.
– Respuesta a la terapéutica.
– Documentación de la medicación prn administrada
al paciente.
– Rechazo del paciente a alguna medicación.
– Aparición de RAM.
– Cambios de catéteres.
– Quejas del paciente.
– Notas de fisioterapeutas, dietistas, etc…
Historia orientada por problemas
Hacia el año 1964, Lawrence E.Weed publicó un
sistema de redacción de la historia clínica denominado
historia orientada por problemas(9). En los métodos uti-
lizados con anterioridad, cada médico hacía sus propias
anotaciones de acuerdo con la dolencia del paciente se-
gún su especialidad. En dichas notas se establecía el es-
tado del paciente en ese momento y en caso de relizar-
se algún procedimiento, el resultado del mismo.
Normalmente no se resumían los datos previos ni se
explicaban los procedimientos por los cuales se había
llegado a un diagnóstico ni cómo se había decidido un de-
terminado tratamiento.
La historia clínica orientada por problemas es un
método lógico de documentar la atención que se presta
al paciente, permitiendo una mayor comunicación entre
los diferentes profesionales que atienden al paciente, a lo
largo de sus procesos patológicos.
En la actualidad, en la mayoría de centros se si-
gue este método para la realización de las historias clí-
nicas.
Los principales componentes de la historia orienta-
da por problemas son: establecimiento de una base de da-
tos, lista de problemas, notas SOAP.
Base de datos: en la base de datos se recogen todos
los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de
fuentes como la historia clínica, el examen físico, prue-
bas diagnósticas, etc.
Lista de problemas: un problema se define
como todo aquello que afecte al paciente. Un pro-
blema puede ser un signo, un síntoma, un resulta-
do de laboratorio anómalo, una limitación física,
etc. La lista de problemas es algo dinámico, ya que
pueden ir apareciendo nuevos problemas y los an-
teriores pueden irse resolviendo. Los problemas
se numeran cronológicamente, pero se atienden
de acuerdo a su importancia y gravedad.
Notas SOAP: esta es una forma de organizar los
datos en las notas de evolución del paciente. Es un acró-
nimo de las palabras inglesas:
S: subjective (datos subjetivos)
O: objective (datos objetivos)
A: assessment (valoración)
P: plan (plan a seguir) 
Datos subjetivos
299HISTORIA CLÍNICA
En estos datos se registra cómo se siente el pacien-
te según lo que él/ella explica o lo que el profesional sa-
nitario observa. Son datos descriptivos que no pueden
confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen
observando cómo se comporta el paciente, escuchando
cómo describe sus síntomas y mediante las respuestas a
las preguntas que se le hacen en la revisión por sistemas.
Datos objetivos
Estos datos incluyen los signos vitales, los resulta-
dos del examen físico, de las pruebas diagnósticas, etc. La
medicación que recibe el paciente también puede in-
cluirse en este apartado.
Valoración
Los datos subjetivos y objetivos deben utili-
zarse para valorar (evaluar) el estado del paciente
incluyendo también la evaluación de la terapia
que recibe.
El farmacéutico debe tener en cuenta si alguno de los
problemas que presenta el paciente pueden ser debidos
a un fármaco o si el paciente presenta algún factor que le
pueda predisponer a desarrollar algún problema. Así-
mismo debe evaluar si la terapia que recibe es necesaria
y es la indicada y realizar este proceso con toda la medi-
cación que se le vaya prescribiendo al paciente.
Plan
Una vez evaluados los datos subjetivos y objetivos se
debe establecer un plan.
Obtención de información de las historias clínicas
El farmacéutico clínico debe ser capaz de obtener, a
partir de las historias clínicas, toda la información que
puede tener relación o influir en la farmacoterapia que re-
ciben los pacientes y debe obtenerla de la forma más
eficiente. El estar familiarizado con cada apartado o sec-
ción de la Historia Clínica y su contenido, hace la docu-
mentación de la información y la recogida u obtención
de datos más eficiente. Debe tenerse en cuenta que cier-
ta información puede obtenerse en más de un apartado
de la historia clínica, siendo a veces necesario obtener
dicha información de los profesionales sanitarios que
atienden al paciente o del propio paciente.
El objetivo principal del farmacéutico al obtener in-
formación de la historia clínica, es la monitorización de
la farmacoterapia que recibe el paciente. El sistema de la
historia clínica orientada por problemas ha demostra-
do ser también un sistema idóneo para el farmacéutico.
Por lo tanto, el primer paso en el proceso de la mo-
nitorización farmacoterapéutica es la recogida de infor-
mación para crear una base de datos(10).
ESTABLECIMIENTO DE UNA BASE 
DE DATOS
La información que debe recogerse es aquella que es
relevante para el paciente específico al que estamos mo-
nitorizando. En líneas generales la información a reco-
ger incluye:
– Datos del paciente como edad, sexo, peso, altura.
– Historia de la enfermedad actual, historia médica an-
terior, historia social.
– Alergias, hábitos (alcohol, tabaco, ejercicio), dieta, da-
tos sobre cumplimiento de los tratamientos prescri-
tos.
– Pruebas de laboratorio, constantes vitales.
– Farmacoterapia que está recibiendo o ha recibido.
La forma en como se recoge esta información de-
pende de los diferentes profesionales. Lo más idóneo
es la utilización de impresos diseñados para este fin los
cuales deben ser lo más completos y al mismo tiempo lo
más sencillos posible, a fin de que permitan recoger to-
da la información necesaria, pero que sean de fácil utili-
zación en el trabajo diario.
A título de ejemplo se muestra en la Figura 1 la ho-
ja utilizada en el Servicio de Farmacia del Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau, para el seguimiento de pacientes
con insuficiencia renal. Existen otros muchos en los que
figuran todos los apartados relevantes citados.
Así, existe el sistema propuesto por Canaday  y
Yarborough(11) conocido por el acrónimo FARM
(findings, assessment, resolution, monitoring, fo-
llow-up).
El sistema publicado en 1988 por Strand et al.(12)
llamado Pharmacist's Workup of Drug Therapy
(PWDT) como guía sistemática para el análisis de la
farmacoterapia y registro de las actividades clínicas
realizadas por los farmacéuticos.
Otro sistema alternativo es el utilizado en el hospi-
tal Cedars Sinai de Los Angeles(13) y conocido como
“TITRS” (Title, Introduction, Text, Recommendation,
Signature). Los autores recomiendan empezar la nota
siempre poniendo: Nota de Farmacia Clínica, escibien-
do a continuación una introducción que incluya una
descripción básica del paciente y del problema, una des-
6
300 FARMACIA HOSPITALARIA
301HISTORIA CLÍNICA
Figura 1. Recogida de información de pacientes con función renal deteriorada
RECOGIDA DE INFORMACION DE PACIENTES CON
FUNCION RENAL DETERIORADA
DATOS DEL PACIENTE Día 1ª intervención: _______________
Otros:________     _______     _______
DIA INGRESO:___________________
DIA ALTA: _______________________
PES:________kg   TALLA_________cm
MOTIVO DEL INGRESO________________ DIAGNOSTICO:__________________
MEDICO:________________
DATOS BIOQUIMICOS
DATOS MICROBIOLOGICOS
ETIQUETA
(Nombre, N.H., Edad, Cama)
DIA
Na+ SERICO
UREA SERICA
CREATININA SERICA
ACLARAMIENTO DE CREATININA
Fórmula (c-g)
VOLUMEN DE ORINA 24 h
Na+ EN ORINA
UREA EN ORINA
CREATININA EN ORINA
ACLARAMIENTO DE CREATININAOrina
302 FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 1. Recogida de información de pacientes con función renal deteriorada (continuación)
FARMACOTERAPEUTICA
OBSERVACIONES
Servicio de Farmacia. Hospital de Sant Pau i Santa Creu. Telf: 20098
FARMACO PAUTA/ VIA FECHA FECHA PAUTA
DOSIS INICIAL FINAL RECOMENDADA
cripción de la valoración y las recomendaciones nece-
sarias. La nota debe finalizar con la firma del farmacéu-
tico así como con información sobre cómo y dónde lo-
calizarle para el seguimiento.
Por lo tanto el farmacéutico debe registrar en
definitiva: la información en la que basa sus deci-
siones y acciones, las decisiones tomadas en lo con-
cerniente a la farmacoterapia de un paciente espe-
cífico y  las acciones emprendidas que afectan a
dicha farmacoterapia.
Actualmente la posibilidad de recoger la informa-
ción de forma informatizada ha supuesto un gran avan-
ce.
LISTA DE PROBLEMAS
La elaboración de una lista de problemas es
otro paso fundamental. Los problemas deben
enumerarse en orden de importancia. Existen dos
tipos de problemas: los problemas médicos (ej.,
diagnóstico, sintoma) y los problemas relaciona-
dos con medicamentos (ej., error de prescripción,
efecto adverso). Esta lista de problemas tiene como
funciones, el generar objetivos farmacoterapéuticos
específicos y el ayudar en el diseño de un regimen
farmacoterapéutico que consiga dichos objetivos.
Debe describirse la fecha en que se identifica el pro-
blema, el problema que se ha detectado así como las ac-
ciones o intervenciones que se piensan llevar a cabo pa-
ra resolverlo o evitarlo y el resultado de las mismas.
En cuanto a los problemas que pueden relacionar-
se con la farmacoterapia es importante evaluar cada
problema teniendo en cuenta una serie de cuestiones
como:
– Correlación entre fármaco e indicación.
– Selección apropiada del fármaco.
– Regimen posológico adecuado.
– Duplicidades.
– Alergias e intolerancia.
– Reacciones adversas.
– Intracciones fármaco-fármaco, fármaco-patología,
fármaco-dieta, fármaco-prueba de laboratorio.
– Toxicomanías.
– Información del paciente respecto a su farmacotera-
pia.
– Incumplimiento de la terapia.
– Costes de la terapia.
NOTAS SOAP
Como se ha dicho antes, el farmacéutico puede uti-
lizar también este sistema, para el abordaje de cada uno
de los problemas.
Datos subjetivos: que se obtienen en aquellos luga-
res de la historia clínica en donde hay anotaciones del
resto de profesionales, o hablando con dichos profe-
sionales o con el propio paciente.
Datos objetivos: principalmente resultados de las
pruebas analíticas y la medicación que está recibiendo
el paciente.
Evaluación: mediante los datos objetivos y sub-
jetivos encontrados, el farmacéutico debe hacer
una evaluación de la farmacoterapia que recibe el
paciente. Debe valorar si alguno de los problemas
del paciente puede estar producido por los fármacos
que recibe y si todos los problemas están tratados.
Si la farmacoterapia que está recibiendo está indicada
para este paciente, la dosis, duración, posibilidad de
interacciones, aparición de efectos adversos, res-
puesta a la misma, aparición de nuevos problemas,
etc. Esto debe realizarse con todos los nuevos fár-
macos que se vayan prescribiendo al paciente.
PLAN
Una vez evaluada la farmacoterapia debe estable-
cerse un plan farmacoterapéutico en el que el farma-
céutico recomiende la terapia más idónea para ese pa-
ciente en concreto, vía y forma de administración,
parámetros a monitorizar para evaluar eficacia y toxici-
dad y objetivos a conseguir.
Los comentarios o cambios que el farmacéutico
considere que han de realizarse en el plan farmaco-
terapéutico deben comunicarse al médico perso-
nalmente, por teléfono o preferiblemente por es-
crito, con el fin de que conste la intervención del
farmacéutico en la historia clínica del paciente. Pa-
ra dicha comunicación puede utilizarse una hoja
como la descrita en la Figura 2.
BIBLIOGRAFÍA
1. Normativa de uso y ordenación de la Historia Clí-
nica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barce-
lona, 1993.
2. Bonal de Falgás J, Castro Cels I. Manual de formación
para farmacéuticos clínicos. Ed. Díaz de Santos
9
8
7
303HISTORIA CLÍNICA
304 FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 2.
COMUNICACIÓ FARMÀCIA AMB EQUIP MÉDIC
Data: ........./......../........
Farmacèutic: .................................................................. N. telèfon...................
Pacient: ..................................................................................
Sala:...................................................... Llit:......................................................
Metge al qual va dirigida la consulta o bé observació: .....................................
Motiu: Fàrmac no inclós en la Guia de l’Hosital
Confirmació pauta dosificació
Confirmació durada
Canvi dosificació recomanada segons funció renal:
Edat: ................ Cr sèrica: .................. CICr: ...................
Altres:
• .................................................................
• .................................................................
• .................................................................
Observacions:
• Col.locar en la gràfica del malalt.
F
A
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