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Fracaso renal agudo recuperado, después de revascularización renal bilateral diálisis


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SEDYT, 1/4, 129·132 (1979)
Fracaso renal agudo recuperado, después
de revascularización renal bilateral y diálisis
P. Angelet. J. Bartolomé, A. Olmos. R. C. De Sobregrau. J. Camps,
M. Morlans, L. Piera "
Introducción
La oclusión de la arteria renal principal o
de sus ramas se debe fundamentalmente a trom-
bosis o embolismo.
Las principales causas de oclusión trombo-
tica son: arteriosclerosis obliterante, displasias
y aneurismas de la arteria renal, poliarteritis no-
dosa, tumores renales, traumatismos e interven-
ciones quirúrgicas, en especial de la aorta abdo-
minal (1, 2, 3, 4, S, 6, 7, 8). La trombosis secun-
daria a cirugía vascular puede ser condicionada
por clampaje prolongado, desobstrucción inco-
rrecta o defecto técnico en la colocación de un
by-pass,
En una serie de 22 necropsias estudiadas por
Thurlbeck y Castelman, después de cirugía de la
aorta abdominal, se hallaron émbolos en las ar-
terias renales en el 77 % de los casos (8), confir-
mando la alta incidencia de complicaciones re-
nales en dicha cirugía.
La oliguria postoperatoria es frecuente en
estos pacientes. Ésta es debida habitualmente
a hipotensión o shock quirúrgico; no obstante,
la oclusión trombótica de las arterias renales
principales o de sus ramas puede ser la respon-
sable del cuadro oligúrico. Ante la sospecha de
oclusión vascular, es fundamental un diagnós-
tico diferencial inmediato para restablecer la cir-
culación renal (9).
El motivo de este trabajo es presentar una
oclusión renal bilateral, secundaria a la coloca-
ción de una prótesis bifurcada aorto-bifemoral,
con restauración del flujo renal mediante doble
by-pass aorto-renal desde la prótesis bifurcada.
,~ Servicio de Nefrología. Ciudad Sanitaria F. Fran-
co. Barcelona.
Historia clinica
A. A. B., varón de 67 años. Antecedentes de
hipertensión arterial desde los 53 años. Histo-
ria de claudicación intermitente desde los 56,
por 10 que en 1974 se le practicó una simpatec-
tomía lumbar bilateral.
El 3-12·1978 ingresa en el Servicio de Cirugía
vascular con el diagnóstico de síndrome de Le-
riche. El examen ;rteriográfico demostró una
obstrucción completa de la aorta abdominal in-
Irarrenal y estenosis proximal de ambas arterias
renales, con importante circulación colateral (fi-
gura 1). La imagen ensanchada de la aorta inme-
diatamente por debajo de las renales hacia sos-
pechar la existencia de un aneurisma infrarrenal
trombosado. Este diagnóstico se confirmó me-
diante la tomografía axial computorizada abdo-
minal. El renograma isotópico mostraba tiern-
pos de tránsito dentro de la normalidad y un
porcentaje de eliminación a los 20 minutos li-
geramente reducido: riñón derecho, 61 %; iz-
quierdo, 59 % (normal, 75 %).
En la intervención, se apreció un aneurisma
de la aorta abdominal, trornbosado, que se ex-
tendía desde las arterias renales hasta la bífur-
cación aórtica. El tratamiento quirúrgico prac·
ticado consistió en la resección subtotal del
aneurisma, eliminación de material ateromatoso
de la aorta abdominal, así como del ostium ele
ambas arterias renales a través de la luz aórti-
ca, estando la arteria clampada por encima de
las renales, e implantación ele un injerto bifur-
cado ele dacrón aorto-bífemoral. La obstrucción
parcial ele las arterias renales observada en el
examen arteriográfico se creyó suprimiela me-
diante su limpieza eneloaórtica. El clampaje ele
las renales se mantuvo por espacio ele 40 mi-
nutos.
En el postoperatorio inmediato. el paciente
SEDYT, Vol. 1, N." 4 1979 129
Fig. 1. Examen arteriográfico que muestra una obstrucción
completa de la aorta abdominal infrarrenal, estenosis proxi-
mal de ambas arterias renales e importante circulación co-
lateral.
Fig. 2. Obstrucción total de ambas arterias renales.
130 SEDYT, Vol. 1, N." 4 1979
presentó anuria, por lo que se le practicó una
arteriografía al día siguiente de la intervención.
Ésta demostró la obstrucción total de ambas ar-
terias renales (fig. 2). Se reintervino 26 horas
después, practicándose la colocación de un do-
ble by-pass de dacrón de 7 mm, desde la prótesis
aórtica hasta cada una de las arterias renales,
para revascularizar ambos riñones.
Por oligoanuria persistente después de la se-
gunda intervención, se procedió a la colocación
de una cánula de Scribner, efectuándose hemo-
diálisis repetidas. La recuperación de la diure-
sis fue progresiva alcanzando 1 Iitro/24 horas a
los 10 días. Se efectuó una angiogammagrafía re-
nal a los 32 días de la reintervención, aprecián-
dose una irrigación normal del riñón izquierdo
y captación disminuida en el derecho. En total
se habían practicado 11 hemodiálisis, mantenien-
do una aceptable función renal a los 33 días del
cuadro anúrico. Al ser dado de alta, su urea en
sangre era de 50 mg %; creatinina, 2 mg %, Y
filtrado glomerular, 40 ml/rnin. A las 10 sema-
nas, se practicó un nuevo control mediante an-
giogammagrafía renal (fig. 3) y estudio analí-
tico; los resultados fueron superponibles a los
obtenidos antes del alta hospitalaria, destacan-
do la excelente rehabilitación del paciente.
Discusión
La oligoanuria es relativamente frecuente
después de la cirugía aórtica. Entre las causas
responsables del fracaso renal agudo, debe con-
siderarse la trombosis o embolización de las ar-
terias renales.
Thurlbeck (8), en sus estudios postmortem,
hace énfasis en el elevado número de complica-
ciones vasculorrenales en la patología de la aor-
Fig. 3. Angiogammagrafía renal: disminución de la capta-
ción en el riñón derecho con respecto al izquierdo.
tao Los aneurismas aórticos sin cirugía dan ém-
bolos renales en el 31 % de los casos y las este-
nosis severas en el 16 %.
La embolización es más frecuente al inten-
tar la reparación quirúrgica, siendo atribuible a
la fragmentación de placas ateromatosas y a ma-
terial tromboembólico que, COn las turbulencias
secundarias al clampaje, pueden vehiculizar di-
cho material a las arterias renales.
La ligadura de la arteria renal en el perro
da lugar a una necrosis irreversible en 90 minu-
tos (10). Presumiblemente, el riñón humano pre-
sentaría una tolerancia similar a la isquemia. No
obstante, los estudios de vascularización del ri-
ñón en el hombre, efectuados por Smith (11),
indican la existencia de anastomosis entre los
vasos intra- y extracapsulares. Si existe arterios-
clerosis/ aumentan las anastomosis intersegmen-
to-capsulares, pudiendo medir incluso 1 mm de
diámetro. Estas ramas capsulares son las más
distales de la vascularízación renal, existíendo
anastomosis con los órganos vecinos, como las
suprarrenales y el páncreas; dicha circulación
puede aumentar en casos de isquemia renal.
Los enfermos con patología de la aorta son
generalmente arterioscleroso, que presumible-
mente tienen un aumento de colaterales, que per-
mi ten una mayor protección del riñón frente a
la isquemia, en caso de obstrucción de un vaso
principal.
Los individuos que presentan anuria después
de una intervención en la aorta abdominal, son
tributarios de arteriografía de urgencia, por la
probabilidad de una obstrucción bilateral de la
arteria renal. Si la anuria no es completa, puede
presentarse un difícil diagnóstico con la necro-
sis tubular aguda, siendo cuestionable la aorto-
grafía urgente. Deberá valorarse la existencia de
hipotensión mantenida durante la intervención,
la duración del clampaje de las arterias renales,
junto con otros factores que dan lugar a necro-
sis tubular.
La comprobación de una obstrucción de la
arteria renal por arteriografía es una emergen-
cia quirúrgica encaminada a solucionar la se-
vera isquemia renal, que daría lugar a un dete-
rioro irreversible.
Se han propuesto varias técnicas reparado-
ras de la obstrucción renal: trombectomía (12,
13, 14, 15), by-pass mediante injerto sintéti-
co (16) o con tejido autólogo (5) y autotrans-
plantación (12).
Morris y cols. (16) comunicaron la oclusión
bilateral de la arteria renal secundaria a la co-
locación de un injerto bifurcado aorto-femoral.
El paciente presentó una anuria postoperatoria
inmediata. Al día siguiente fue reintervenido, se
procedió a la extracción de los trombos que obs-
truían ambas arterias renales. El paciente nor-
malizó su B.U.N. y 3 años después mantenía una
aceptable función renal.
Erskine y cols. (17) comprobaron por arte-
riografía la oclusión completa de la arteria re-
nal derecha y parcial de la izquierda en un varón
de 55 años que presentó oligoanuria después de
una tromboendarterectomía aórtica y coloca-
ción de un by-pass bilateral aorto-femoral. El
paciente fue re intervenido, extrayéndose mate-
rial tromboembólico y placas ateromatosas de
ambas arterias renales, restableciéndose la cir-
culación después de 14 horas de la oclusión. Se
consiguió una función renal aceptable, pero es-
tudios posteriores mostraron la falta de funcio-
namiento del riñón izquierdo, procediéndose a
la nefrectomía por hipertensión. A los 3 años, la
función renal era satisfactoria.
El caso aquí presentado es similar a los dos
anteriormente referidos. Nuestro paciente pre-
sentó anuria después de una intervención de la
aorta abdominal; se sospechó obstrucción de las
arterias renales, efectuándose una angiografía
de urgencia. La circulación renal fue restaurada
a las 26 horas, pero la importante circulación
colateral disminuyó la isquemia permitiendo la
recuperación. Probablemente, el paciente pre-
sentó una necrosis tubular, precisando de va-
rias hemodiálisis hasta la recuperación funcio-
nal del riñón. La angiogammagrafía posterior
mostró una escasa vascularización del riñón de-
recho, lo que parece demostrar un fracaso en
su revascularizacíon (v. fig. 3). Se detectó una
moderada hipertensión postoperatoria tardía,
que podría asemejarse al caso publicado por
Erskine; no obstante, el paciente era un hiper-
tenso antes de la intervención y su tensión ar-
terial se controló durante el ingreso con un mí-
nimo tratamiento hipotensor; por todo ello, da-
da la aceptable función renal y el buen estado
general del paciente con rehabilitación comple-
ta, no se ha planteado la posibilidad de efectuar
nefrectomía derecha.
Resumen
La anuria después de cirugía de la aorta en
un paciente arterioscleroso, es sugestiva de obs-
trucción bilateral de la arteria renal.
Presentamos un paciente con dicha patología
tras la colocación de una prótesis bifurcada aor-
to-bífemoral por aneurisma trombosado de la
aorta abdominal infrarrenal.
La revascularización renal fue restablecida
mediante un doble by-pass aortorrenal desde la
prótesis bifurcada.
Posteriormente, se comprobó una buena vas-
cularización del riñón izquierdo, con escasa ac-
tividad del derecho. No obstante, la rehabilita-
SEDYT, Vol. 1, N.O 4 1979 131
cion del paciente fue excelente, con aceptable
función renal.
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